Κυστινουρία, Λιθοτριψία και Οριακός Αιτιώδης Σύνδεσμος — Τι Αποδείχθηκε και Τι Απορρίφθηκε
Δύο αδελφοί, δίδυμοι, γεννημένοι το 1989, πάσχουν από κυστινουρία — κληρονομική νόσο που προκαλεί σχηματισμό σκληρών λίθων στα νεφρά καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής. Ο ουρολόγος που τους αντιμετώπισε το 2005–2006 υπέπεσε σε αμέλεια ως προς αμφότερους — αλλά η αμέλεια δεν συνδέεται αιτιακά με κάθε επιπλοκή που ακολούθησε. Το Πρωτοδικείο Αθηνών επιδίκασε €30.000 στον πρώτο και €25.000 στον δεύτερο, με σαφή και αναλυτική κρίση για το ποιες βλάβες αποδείχθηκε ότι απορρέουν από την αμέλεια — και ποιες όχι.
Το Ιστορικό — Μια Νόσος, Δύο Ασθενείς, Διαφορετικές Αμέλειες
Η κυστινουρία είναι κληρονομική μεταβολική νόσος κατά την οποία η κυστίνη συσσωρεύεται στα νεφρικά σωληνάρια και σχηματίζει σκληρούς, συμπαγείς λίθους — ιδιαίτερα δύσκολους στη θεραπεία σε σύγκριση με άλλα είδη νεφρολιθίασης. Η αντιμετώπισή τους απαιτεί συστηματική παρακολούθηση, ειδική φαρμακευτική αγωγή με βάση το pH των ούρων και συχνά πολλαπλές επεμβάσεις καθ’ όλη τη ζωή του ασθενούς.
Είχε υποβληθεί ήδη σε νεφρεκτομή δεξιού νεφρού σε ηλικία 8,5 ετών. Τον Δεκέμβριο 2005, σε ηλικία 16 ετών, προσήλθε επειγόντως με πέτρα στην ουρήθρα. Ο ουρολόγος αφαίρεσε την πέτρα — αλλά δεν έλεγξε τον μοναδικό νεφρό και έδωσε λανθασμένη δοσολογία φαρμάκου.
11 μήνες αργότερα: πολλαπλοί λίθοι στον μοναδικό νεφρό, μεγαλύτεροι του 2,5 εκ. Νοσηλεία με ανουρία. Επεμβάσεις στο Μάντσεστερ — με σοβαρές επιπλοκές.
Τον Φεβρουάριο 2006, λίθος αριστερού νεφρού. Ο ουρολόγος εφάρμοσε εξωσωματική λιθοτριψία και τοποθέτηση pig-tail. Δεδομένου ότι τα θραύσματα ήταν μεγάλα, χρειάστηκε δεύτερη επέμβαση τον Απρίλιο 2006.
Κατά τη δεύτερη λιθοτριψία: εσφαλμένος χειρισμός, υπερβολική ένταση λιθοτρίπτη. Αιμάτωμα νεφρού. Ο ουρολόγος καθυστέρησε 2 μέρες να διαγνώσει τη βλάβη.
Ο Πυρήνας της Απόφασης — Αιτιώδης Σύνδεσμος: Ναι ή Όχι
Το αξιοσημείωτο της απόφασης δεν είναι η διαπίστωση της αμέλειας — αυτή ήταν σχετικά σαφής. Αξιοσημείωτο είναι ο λεπτομερής διαχωρισμός μεταξύ των βλαβών που συνδέονται αιτιακά με την αμέλεια και εκείνων που δεν συνδέονται, παρά το γεγονός ότι χρονολογικά ακολουθούν τα σφάλματα.
Για τον πρώτο ενάγοντα, η αμέλεια (μη εξέταση νεφρού, λανθασμένη δοσολογία φαρμάκου) συνδέεται αιτιακά με την υποτροπή της νόσου και την καθυστερημένη διάγνωσή της — που κατέστησε την κατάσταση επικίνδυνη και απαιτούσε επεμβάσεις στο εξωτερικό. Δεν συνδέεται όμως με τις σοβαρές επιπλοκές που εμφανίστηκαν κατά τις επεμβάσεις στο Μάντσεστερ (μαζική αιμορραγία, αμφοτερόπλευρη πνευμονία, κίνδυνος ζωής) — αυτές ήταν αποτέλεσμα αποφάσεων άλλων ιατρών σε άλλο νοσοκομείο.
Για τον δεύτερο ενάγοντα, η αμέλεια (υπερβολική ένταση λιθοτρίπτη, καθυστέρηση διάγνωσης αιματώματος) συνδέεται αιτιακά με το αιμάτωμα, την πτώση αιματοκρίτη, τις μεταγγίσεις, τα πνευμονολογικά ευρήματα και τη νοσηλεία. Δεν αποδείχθηκε όμως ότι: η επιλογή της εξωσωματικής αντί της λέιζερ λιθοτριψίας ήταν από μόνη της αμέλεια, ότι η αφαίρεση του pig-tail προκάλεσε τον εντερόκοκκο, ότι η φαρμακευτική αγωγή προκάλεσε τα πνευμονολογικά προβλήματα, ή ότι οι μεταγενέστεροι λίθοι (Οκτώβριος 2006) ήταν θραύσματα της ίδιας αποτυχημένης λιθοτριψίας.
| Βλάβη / Επιπλοκή | Α’ Ενάγων | Β’ Ενάγων |
|---|---|---|
| Υποτροπή νόσου / νέοι λίθοι | ✔ Αιτιώδης σύνδεσμος | — |
| Καθυστερημένη διάγνωση επιδείνωσης | ✔ Αιτιώδης σύνδεσμος | — |
| Επεμβάσεις στο εξωτερικό (ανάγκη) | ✔ Αιτιώδης σύνδεσμος | — |
| Κίνδυνος ζωής / επιπλοκές Μάντσεστερ | ✘ Αποκλείστηκε | — |
| Αιμάτωμα νεφρού | — | ✔ Αιτιώδης σύνδεσμος |
| Πνευμονολογικά ευρήματα / νοσηλεία | — | ✔ Αιτιώδης σύνδεσμος |
| Εξωσωματική αντί λέιζερ (επιλογή μεθόδου) | — | ✘ Δεν αποδείχθηκε αμέλεια |
| Εντερόκοκκος | — | ✘ Αποκλείστηκε αιτιώδης σύνδεσμος |
| Λίθοι Οκτωβρίου 2006 | — | ✘ Δεν αποδείχθηκε συνέχεια |
1. Ο αιτιώδης σύνδεσμος τέμνεται εκεί που αρχίζουν αποφάσεις τρίτων ιατρών. Οι επιπλοκές που προκλήθηκαν στο Μάντσεστερ δεν αποδόθηκαν στον αρχικό ουρολόγο — επήλθαν κατά επεμβάσεις που διενήργησαν άλλοι ιατροί σε άλλο νοσοκομείο. Η σύνδεση «χωρίς εκείνον δεν θα χρειαζόταν να πάω εκεί» δεν αρκεί· απαιτείται αιτιώδης σύνδεσμος με τη συγκεκριμένη βλάβη.
2. Η επιλογή ιατρικής μεθόδου δεν συνιστά αμέλεια μόνο και μόνο επειδή υπάρχει καλύτερη εναλλακτική. Η εξωσωματική λιθοτριψία (αντί λέιζερ) ήταν το 2006 ευρέως αποδεκτή μέθοδος. Το γεγονός ότι η λέιζερ είναι πιο αποτελεσματική δεν καθιστά αμέλεια την επιλογή της εξωσωματικής.
3. Απαιτείται αιτιώδης συνέχεια — χρονική εγγύτητα δεν αρκεί. Ο εντερόκοκκος εμφανίστηκε 14 μήνες μετά την αφαίρεση του pig-tail και αφού είχαν μεσολαβήσει ενέργειες άλλων ιατρών. Οι νέοι λίθοι τον Οκτώβριο 2006 εμφανίστηκαν αφού ο ασθενής παρέμεινε χωρίς ενόχληση για μήνες — δεν αποδείχθηκε ότι ήταν θραύσματα της δεύτερης λιθοτριψίας.
Ο ουρολόγος γνώριζε ότι ο 16χρονος ασθενής είχε μόνο έναν νεφρό και έπασχε από κυστινουρία — την ενημέρωσε η μητέρα. Παρ’ όλα αυτά, αφαίρεσε την πέτρα από την ουρήθρα και τον έστειλε σπίτι χωρίς να κάνει αξονική, υπερηχογράφημα ή αιματολογικό έλεγχο του νεφρού. Επιπλέον, έδωσε οδηγία να παίρνει το φάρμακο «τρία κουταλάκια ημερησίως» — ενώ η δοσολογία του συγκεκριμένου φαρμάκου ρυθμίζεται ανάλογα με το pH των ούρων που μετράται καθημερινά με ειδικές ταινίες. Αυτό δεν εξηγήθηκε ποτέ στον ασθενή ή τη μητέρα του.
Κατά τη δεύτερη λιθοτριψία, ο ουρολόγος αύξησε την ένταση του λιθοτρίπτη πάνω από το επιτρεπόμενο για λίθους σε νεφρό (75) — και αυτό ήταν η αιτία του αιματώματος. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής παραπονιόταν για έντονο πόνο. Ο ουρολόγος άργησε δύο ημέρες να διατάξει εξέταση — παρόλο που ο ίδιος είχε χειριστεί τον λιθοτρίπτη και γνώριζε τις ενέργειές του. Η καθυστέρηση επέτρεψε στο αιμάτωμα να επεκταθεί.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η απόφαση αυτή είναι από τις σπάνιες που αντιμετωπίζουν συστηματικά το ερώτημα: ποιες από τις βλάβες που υπέστη ο ασθενής συνδέονται αιτιακά με την αμέλεια — και ποιες όχι, παρά το γεγονός ότι χρονολογικά έπονται;
Η κρίση για τον αιτιώδη σύνδεσμο ακολουθεί τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας: η αμελής συμπεριφορά πρέπει να ήταν κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων ικανή να επιφέρει τη συγκεκριμένη βλάβη. Οι επιπλοκές που προκύπτουν από αποφάσεις άλλων ιατρών σε μεταγενέστερο στάδιο διακόπτουν τον αιτιώδη σύνδεσμο — δεν «κληρονομούνται» αυτόματα από την αρχική αμέλεια. Η λογική «αν δεν είχε αμελήσει, δεν θα χρειαζόταν η επέμβαση στο εξωτερικό, άρα ευθύνεται και για τα εκεί αποτελέσματα» απορρίπτεται.
Εξίσου σημαντική είναι η κρίση για την επιλογή μεθόδου: το γεγονός ότι υπάρχει πιο σύγχρονη ή αποτελεσματική μέθοδος δεν καθιστά αμέλεια την επιλογή μιας παραδεκτής εναλλακτικής — εκτός αν αποδειχθεί ότι η εναλλακτική ήταν στη συγκεκριμένη περίπτωση αναγκαία. Αυτό είναι ένα από τα πιο συχνά επιχειρήματα αμφίπλευρα σε υποθέσεις ουρολογίας και ογκολογίας.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης