Υποτροπή Κοιλιοκήλης, Ράμμα στο Στομάχι, Παραμόρφωση Κοιλίας — Αγωγή Απορρίφθηκε: Ο Χειρουργός Ενήργησε Lege Artis
Ασθενής υποβάλλεται σε τριπλή επέμβαση: αφαίρεση ωοθηκών, αφαίρεση γαστρικού δακτυλίου και επιδιόρθωση κοιλιοκήλης. Λίγους μήνες αργότερα εμφανίζεται νέα κοιλιοκήλη, εντοπίζεται ράμμα στο εσωτερικό του στομάχου και βρίσκεται ομφαλοκήλη. Η ασθενής ασκεί αγωγή ζητώντας €36.500. Το δικαστήριο απορρίπτει τα πάντα: η κοιλιοκήλη υποτροπίασε λόγω παχυσαρκίας, το ράμμα αφορούσε την προηγούμενη επέμβαση άλλου χειρουργού, η ομφαλοκήλη οφειλόταν στον τροκάρ του γυναικολόγου.
Η Υπόθεση: Τριπλή Επέμβαση και Μεταγενέστερα Ευρήματα
Η ασθενής — εν ενεργεία αστυνομικός — απευθύνθηκε σε γυναικολόγο για κυστικά μορφώματα ωοθηκών. Κατά την εξέταση εντοπίστηκε επίσης μικρή μετεγχειρητική κοιλιοκήλη δεξιού πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος — επιπλοκή από προηγούμενη λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου το 2009. Συμφωνήθηκε τριπλή ταυτόχρονη επέμβαση.
- 28 Ιανουαρίου 2011 — Τριπλή επέμβαση: αφαίρεση ωοθηκών και σαλπίγγων (γυναικολόγος), αφαίρεση γαστρικού δακτυλίου και επιδιόρθωση κοιλιοκήλης με πρωτογενή συρραφή (γενικός χειρουργός). Ανευρέθηκαν εκτεταμένες συμφύσεις εντέρου. Η ασθενής ανέχθηκε καλώς.
- 30 Ιανουαρίου 2011 — Εξιτήριο με φυσιολογικές εξετάσεις. Ο γενικός χειρουργός συστήνει απώλεια βάρους για αποφυγή υποτροπής.
- Λίγοι μήνες αργότερα — Εξέταση από ιατρό αστυνομικής υγειονομικής επιτροπής αποκαλύπτει μετεγχειρητική κοιλιοκήλη στο ίδιο σημείο. Ο γενικός χειρουργός επιβεβαιώνει και προτείνει νέα επέμβαση — η ασθενής απευθύνεται αλλού.
- 19 Σεπτεμβρίου 2011 — Νέος χειρουργός επιδιορθώνει αμφότερες: κοιλιοκήλη δεξιού υποχονδρίου και μετεγχειρητική ομφαλοκήλη.
- 2015 — Γαστροσκόπηση αποκαλύπτει ράμμα στο θόλο του στομάχου. Η ασθενής αποδίδει και αυτό στον γενικό χειρουργό.
Γιατί Αθωώθηκε ο Χειρουργός — Τρία Ζητήματα, Τρεις Απαντήσεις
Πρώτον — Η κοιλιοκήλη: Το δικαστήριο διέκρινε μεταξύ αποτυχίας επέμβασης και υποτροπής. Ο χειρουργός επιδιόρθωσε επιτυχώς την κήλη — αλλά αυτή επανεμφανίστηκε. Τα ποσοστά υποτροπής κοιλιοκήλης κυμαίνονται μεταξύ 10–40% ανάλογα με το είδος και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Σε παχύσαρκους ασθενείς, όπως η ενάγουσα, το ποσοστό φτάνει το 20% λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Η υποτροπή δεν είναι επιπλοκή — είναι γνωστός κίνδυνος που ο ίδιος ο χειρουργός είχε επισημάνει συστήνοντας απώλεια βάρους.
Η ασθενής υποστήριξε ότι ο χειρουργός όφειλε να τοποθετήσει χειρουργικό πλέγμα αντί πρωτογενούς συρραφής. Το δικαστήριο δέχθηκε ότι η επιλογή ήταν ιατρικά ορθή: το πλέγμα, ως ξένο σώμα, ευνοεί τις μολύνσεις. Αντενδείκνυται όταν η επέμβαση συνδυάζεται με γυναικολογική επέμβαση — που αποτελεί δυνητικά σηπτικό χειρισμό.
Δεύτερον — Η ομφαλοκήλη: Η ομφαλοκήλη εμφανίστηκε στο σημείο τοποθέτησης τροκάρ από τον γυναικολόγο για τις ανάγκες της δικής του επέμβασης. Ο γενικός χειρουργός δεν συμμετείχε σε αυτή. Η εμφάνιση κήλης σε σημεία τροκάρ είναι συνήθης επιπλοκή, ιδίως σε υπέρβαρους ασθενείς, και δεν σχετίζεται με εσφαλμένους χειρισμούς.
Τρίτον — Το ράμμα στο στομάχι: Κατά την αφαίρεση γαστρικού δακτυλίου δεν ανοίγεται το στομάχι. Ο δακτύλιος τοποθετείται εξωτερικά γύρω από αυτό και αφαιρείται ολόκληρος. Δεν τοποθετούνται ράμματα εντός στομάχου κατά αυτή τη διαδικασία. Το ράμμα που βρέθηκε πιθανότατα προερχόταν από την τοποθέτηση του δακτυλίου το 2009, από διαφορετικό χειρουργό.
Η Ρήτρα Claims Made: Άκυρη κατά το Δικαστήριο
Ο χειρουργός άσκησε παρεμπίπτουσα αγωγή κατά της ασφαλιστικής του, ζητώντας να καταβάλει ό,τι τυχόν θα του επιδικαζόταν. Η ασφαλιστική αρνήθηκε επικαλούμενη ρήτρα claims made: η αξίωση δεν είχε αναγγελθεί κατά τη διάρκεια ή εντός δώδεκα μηνών από τη λήξη του συμβολαίου.
Το δικαστήριο απέρριψε την ένσταση — ακολουθώντας τη μειοψηφία της Ολομέλειας ΑΠ 18/2015. Κατά αυτή την άποψη, η ρήτρα claims made είναι άκυρη γιατί το άρθρο 7 παρ. 6 ν. 2496/1997 επιτρέπει μόνο τη διεύρυνση των περιπτώσεων απαλλαγής που αφορούν τον βαθμό υπαιτιότητας — δεν επιτρέπει τη θέσπιση χρονικών προϋποθέσεων γέννησης της αξίωσης που ουσιαστικά αποκλείουν την κάλυψη αν ο ασθενής ασκήσει αγωγή μετά τη λήξη της σύμβασης.
Η πλειοψηφία της Ολομέλειας του Αρείου Πάγου δέχθηκε την εγκυρότητα της ρήτρας claims made σε ασφαλίσεις επαγγελματικής ευθύνης. Η μειοψηφία (9 μέλη) θεωρεί ότι η ρήτρα αυτή οδηγεί σε ουσιαστικό αποκλεισμό κάλυψης όταν ο ασθενής δεν εγείρει αξίωση εντός της ασφαλιστικής περιόδου — και αυτό αντίκειται στο άρθρο 33 ν. 2496/1997. Το παρόν δικαστήριο ακολούθησε τη μειοψηφία. Η νομολογία παραμένει διχασμένη.
1. Υποτροπή κοιλιοκήλης δεν ισοδυναμεί με αποτυχία επέμβασης ή ιατρικό σφάλμα. Η υποτροπή αποτελεί γνωστό στατιστικό κίνδυνο (10–40%), ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς. Εφόσον η αρχική επέμβαση εκτελέστηκε σωστά, η μεταγενέστερη επανεμφάνιση δεν θεμελιώνει ευθύνη χωρίς άλλα στοιχεία αμέλειας.
2. Η επιλογή μεθόδου επιδιόρθωσης κήλης (με ή χωρίς πλέγμα) αποτελεί ιατρική κρίση — όχι αυτόματη παράβαση. Όταν η επέμβαση συνδυάζεται με γυναικολογική πράξη, η τοποθέτηση πλέγματος αντενδείκνυται λόγω αυξημένου κινδύνου μόλυνσης. Η επιλογή πρωτογενούς συρραφής είναι τότε ορθή.
3. Ράμμα που βρίσκεται μετεγχειρητικά δεν αποδίδεται αυτομάτως στον τελευταίο χειρουργό. Απαιτείται αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ ράμματος και συγκεκριμένης επέμβασης. Αν η επέμβαση δεν προϋποθέτει χειρισμούς στο σημείο που βρέθηκε το ράμμα, η ευθύνη δεν θεμελιώνεται.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η απόφαση αναδεικνύει τρία ζητήματα που συναντώνται συχνά στις αγωγές μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Πρώτον, η διάκριση μεταξύ «επιπλοκής» και «ιατρικού σφάλματος» είναι κεντρική για την αξιολόγηση της αξίωσης. Ιατρός που εκτελεί σωστά μια επέμβαση δεν ευθύνεται για κάθε δυσμενή μεταγενέστερη εξέλιξη. Η υποτροπή, η νέα κήλη στο σημείο τροκάρ άλλου χειρουργού, το ράμμα προηγούμενης επέμβασης — αυτά δεν αποτελούν αποδείξεις αμέλειας χωρίς αιτιώδη σύνδεσμο.
Δεύτερον, η κρίση για τη ρήτρα claims made είναι σημαντική γιατί εκφράζει τη μειοψηφική άποψη μιας σοβαρής νομολογιακής διχογνωμίας. Ο ιατρός που ασφαλίζεται πρέπει να γνωρίζει ακριβώς αν το συμβόλαιό του περιέχει τέτοια ρήτρα και τι σημαίνει στην πράξη. Η διχογνωμία παραμένει ανοιχτή στα πρωτοβάθμια δικαστήρια, παρά την ΟλΑΠ 18/2015.
Τρίτον, η αξιολόγηση της μαρτυρίας της φίλης-αναισθησιολόγου που ήταν παρούσα στο χειρουργείο ως απλός θεατής είναι διδακτική: η εντύπωση ενός παρόντος μη ειδικού («κάτι γλίστρησε», «ήταν αργός») δεν έχει αποδεικτική βαρύτητα αν δεν επιβεβαιώνεται από τεχνικά στοιχεία ή ειδικούς μάρτυρες.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης