Τετραπλό By-Pass, Κεραυνοβόλος Παγκρεατίτιδα 17 Μέρες Αργότερα — Αθώωση Καρδιοχειρουργικής Ομάδας λόγω Έλλειψης Αιτιώδους Συνδέσμου
52χρονος με σοβαρή τριαγγειακή στεφανιαία νόσο υποβάλλεται σε επιτυχή τετραπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Εξέρχεται 13 ημέρες αργότερα σε άριστη κλινική και εργαστηριακή κατάσταση. Πέντε ημέρες μετά το εξιτήριο — 17 ημέρες μετά την επέμβαση — πεθαίνει από κεραυνοβόλο οξεία αιμορραγική νεκρωτική παγκρεατίτιδα που δεν είχε διαγνωστεί ούτε από τα δύο νοσοκομεία που τον φιλοξένησαν τις τελευταίες 48 ώρες. Αγωγή €4,4 εκατ. (€1.467.351 × 3 ενάγοντες). Πλήρης αθώωση: η νόσος δεν αποτελεί επιπλοκή καρδιοχειρουργικής επέμβασης και δεν ήταν διαγνώσιμη πριν την κεραυνοβόλο εκδήλωσή της.
Το Χρονολόγιο: Μια Επιτυχημένη Επέμβαση και μια Ανεξάρτητη Τραγωδία
- 21 Μαΐου 1999 — Στεφανιογράφημα αναδεικνύει σοβαρή τριαγγειακή νόσο: 90% στένωση προσθίου κατιόντα, 90% στένωση περισπωμένης, 60% στένωση δεξιάς στεφανιαίας. Κλάσμα εξώθησης 55%. Ο ασθενής είναι 52 ετών, καπνιστής, υπερτασικός, υπερχοληστεριναιμικός, με ήπιο σακχαρώδη διαβήτη και επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό.
- 10 Ιουνίου 1999 — Εισαγωγή στο νοσοκομείο.
- 11 Ιουνίου 1999 — Τετραπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by-pass). Διεγχειρητική πορεία ομαλή, έξοδος από εξωσωματική κυκλοφορία ευχερής.
- 11–14 Ιουνίου 1999 (ΜΕΘ) — Τρεις ημέρες παρακολούθησης: ηλεκτρολύτες, πίεση, νεφρική λειτουργία, αναπνοή εντός φυσιολογικών ορίων. Ήπια αύξηση κρεατίνης (2,3) — αναμενόμενη σε υπερτασικούς/διαβητικούς μετά καρδιοχειρουργική. Αποσωλήνωση με άριστη αναπνευστική λειτουργία.
- 14–23 Ιουνίου 1999 (θάλαμος) — Πυρετός από λοίμωξη θωρακικής παροχέτευσης (proteus mirabilis) — αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτική αγωγή. Ο πυρετός υποχωρεί. Ουρία, κρεατίνη, σάκχαρο επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Υπερηχογράφημα κοιλίας — πάγκρεας φυσιολογικό.
- 24 Ιουνίου 1999 — Εξιτήριο. Ασθενής απύρετος, ασυμπτωματικός, πλήρως φυσιολογικά εργαστηριακά ευρήματα. Όλες οι εξετάσεις (ΗΚΓ, υπέρηχοι, σπινθηρογράφημα) χωρίς ανησυχητικά ευρήματα.
- 26 Ιουνίου 1999 — Ταξίδι για Αγρίνιο. Αναπνευστικές δυσκολίες που αποδόθηκαν στη διακοπή χρήσης οξυγόνου.
- 28 Ιουνίου 1999 — Επίσκεψη καρδιολόγου Αγρινίου: αναιμία, δύσπνοια, υπόταση, ταχυκαρδία, τυμπανισμός κοιλίας. Εισαγωγή στο νοσοκομείο Αγρινίου.
- 29 Ιουνίου 1999 — Μεταφορά στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ρίου. Βαρύτατη κατάσταση, πιθανολογούμενο σηπτικό σοκ. Αξονική τομογραφία για διάγνωση.
- 30 Ιουνίου 1999 — Θάνατος κατά τη διάρκεια της αξονικής τομογραφίας. Ιατροδικαστική εξέταση: οξεία αιμορραγική νεκρωτική παγκρεατίτιδα, καθολική περιτονίτιδα.
Γιατί η Παγκρεατίτιδα Δεν Αποτελεί Επιπλοκή του By-Pass
Το δικαστήριο εξέτασε εκτενώς αν η οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα μπορεί να αποτελεί επιπλοκή της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Η απάντηση ήταν αρνητική — με πλήρη αιτιολόγηση.
Πρώτον, η οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από κεραυνοβόλο έναρξη: εγκαθίσταται αιφνίδια και εξελίσσεται ραγδαία εντός δύο το πολύ 24ώρων προς θάνατο. Δεν υπάρχει «αθόρυβη» προεγχειρητική εξέλιξη που να μπορεί να διαγνωστεί εβδομάδες νωρίτερα. Δεύτερον, η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη στην πλειονότητα των περιπτώσεων — η βιβλιογραφία τη συνδέει σε ποσοστό 80% με χολολιθίαση ή κατάχρηση αλκοόλ, και σε άλλες περιπτώσεις με ιδιοπαθείς παράγοντες. Δεν αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως επιπλοκή by-pass.
Τρίτον — και πιο αποφασιστικό — το υπερηχογράφημα κοιλίας που εκτελέστηκε στις 23 Ιουνίου 1999 ανέδειξε πάγκρεας φυσιολογικού μεγέθους χωρίς φλεγμονή, οίδημα ή ελεύθερο υγρό. Αν υπήρχε παγκρεατίτιδα εν εξελίξει, αυτή θα ήταν ορατή.
Ο ασθενής νοσηλεύτηκε σε δύο νοσοκομεία τις τελευταίες 48 ώρες πριν τον θάνατό του — με ειδικούς ιατρούς, εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφία, παρακέντηση πλευριτικού. Κανένας δεν μπόρεσε να διαγνώσει ή έστω να υποψιαστεί παγκρεατίτιδα. Αν δεν μπόρεσαν οι ιατροί των δύο νοσοκομείων να τη διαγνώσουν παρών το ασθενή και μπροστά τους, πώς θα έπρεπε να την είχαν εντοπίσει οι ιατροί του πρώτου νοσοκομείου εβδομάδες νωρίτερα, όταν δεν υπήρχε καμία ένδειξη;
Οι Ισχυρισμοί των Εναγόντων και Γιατί Απορρίφθηκαν
Οι ενάγοντες ισχυρίστηκαν ότι συμπτώματα παγκρεατίτιδας (κοιλιακοί πόνοι, «διογκωμένη κοιλία») υπήρχαν ήδη κατά τη νοσηλεία και αγνοήθηκαν. Το δικαστήριο αντέκρουσε αυτό σε τρία επίπεδα.
Πρώτον, από κανένα ιατρικό έγγραφο της νοσηλείας δεν προκύπτει «διόγκωση κοιλίας» ή «τυμπανισμός». Αυτά αναφέρονται μόνο στην ιατροδικαστική έκθεση της 30ης Ιουνίου — αφού ο ασθενής είχε ήδη αποβιώσει. Δεύτερον, οι κοιλιακοί πόνοι που αναφέρθηκαν κατά τη νοσηλεία ήταν ασαφείς, σποραδικοί και υποχωρούσαν — δεν είχαν ούτε τη θέση, ούτε την ένταση, ούτε τα συνοδά χαρακτηριστικά της οξείας παγκρεατίτιδας. Τρίτον, ούτε καν οι ενάγοντες μπόρεσαν να προσδιορίσουν τι είδους πόνο είχε ο ασθενής, σε ποιο τμήμα, αν αντανακλάτο ή αν συνοδευόταν από ναυτία ή εμέτους.
1. Η αιτιώδης σύνδεση μεταξύ ιατρικής επέμβασης και θανάτου δεν αρκεί να εικαστεί χρονολογικά — πρέπει να αποδειχθεί αιτιολογικά. Το ότι ο θάνατος επήλθε μετά από επέμβαση δεν αποδεικνύει ότι οφείλεται στην επέμβαση. Ο ενάγων φέρει το βάρος απόδειξης της αιτιώδους σχέσης — και εδώ αυτή δεν αποδείχθηκε.
2. Κεραυνοβόλος νόσος που εκδηλώνεται εβδομάδες μετά από επέμβαση, σε ασθενή που εξήλθε με φυσιολογικά ευρήματα, δεν θεωρείται επιπλοκή της επέμβασης. Για να συνδεθεί αιτιωδώς μια νόσος με ιατρική πράξη πρέπει να υπάρχουν ιατρικά δεδομένα που να το τεκμηριώνουν. Εδώ δεν υπήρχαν — ούτε στη βιβλιογραφία, ούτε στα κλινικά ευρήματα.
3. Το γεγονός ότι ακόμα και άλλοι ιατροί αδυνατούσαν να διαγνώσουν τη νόσο στο τελευταίο στάδιο αποτελεί ισχυρό αποδεικτικό στοιχείο ότι δεν ήταν προγενέστερα διαγνώσιμη. Αν ειδικοί ιατροί που εξέτασαν τον ασθενή παρουσία δύο 24ώρων πριν τον θάνατο δεν μπόρεσαν να διαγνώσουν παγκρεατίτιδα, η κατηγορία ότι θα έπρεπε να τη διαγνώσουν εβδομάδες νωρίτερα δεν έχει έρεισμα.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η απόφαση αυτή θέτει με καθαρότητα μια αρχή που είναι θεμελιώδης στις αγωγές ιατρικής ευθύνης: ο χρονολογικός συνδυασμός επέμβασης και θανάτου δεν ταυτίζεται με αιτιώδη σύνδεσμο. Η συγγένεια χρόνου δεν είναι ισοδύναμη της αιτιακής σχέσης.
Εδώ η απόδειξη αυτής της θεμελιώδους αρχής ήταν διπλή: αφενός επιστημονική (η παγκρεατίτιδα δεν συνδέεται αιτιολογικά με by-pass στη βιβλιογραφία), αφετέρου κλινική (το υπερηχογράφημα κοιλίας στις 23 Ιουνίου ήταν φυσιολογικό). Η συνδυασμένη αυτή απόδειξη ήταν αδύνατο να αντικρουστεί από τους ενάγοντες.
Υπάρχει και μια άλλη σημαντική πτυχή: η απόφαση συμψήφισε τα δικαστικά έξοδα — δηλαδή δεν επέβαλε έξοδα στους ενάγοντες, παρά την απόρριψη. Ο λόγος ήταν η «άκρως ιδιάζουσα δυσχέρεια ερμηνείας και εφαρμογής του νόμου» — αναγνώριση ότι η υπόθεση ήταν σύνθετη.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης