Εμβολή Κάτω Άκρου, Επείγουσα Επέμβαση σε Απομακρυσμένο Νοσοκομείο και Αθώωση — Ο Χειρουργός Αντιμετώπισε το Αδύνατο
70χρονος εμφανίζει εμβολή κάτω άκρου τα ξημερώματα σε απομακρυσμένη αγροτική περιοχή. Το πλησιέστερο οργανωμένο νοσοκομείο είναι 70 χλμ μακριά — χωρίς πορθμείο ακόμη. Ο χειρουργός του Νοσοκομείου Αγρινίου αποφασίζει επείγουσα εμβολεκτομή επί τόπου χωρίς αγγειογράφημα, γνωρίζοντας τον κίνδυνο. Κατά την επέμβαση ρήγνυται η λαγόνιος φλέβα — ο ασθενής μεταφέρεται στο Ρίο και πεθαίνει οκτώ ημέρες αργότερα. Το Συμβούλιο Πλημμελειοδικών Αγρινίου αποφαίνεται να μη γίνει κατηγορία: η ρήξη δεν αποδείχθηκε ότι ήταν ιατρογενής, η επέμβαση ήταν η μόνη εναλλακτική έναντι βεβαίας νέκρωσης, και ο χειρουργός επέδειξε περισσή επιμέλεια υπό αδύνατες συνθήκες.
Η Κρίσιμη Απόφαση: Επέμβαση Εδώ ή Μεταφορά;
Τα ξημερώματα της 7ης Σεπτεμβρίου 1997, ο 70χρονος αισθάνεται οίδημα και πόνο στο αριστερό πόδι σε εξοχική κατοικία απομακρυσμένης περιοχής. Στο Κέντρο Υγείας Αμφιλοχίας διαγιγνώσκεται «πιθανή εμβολή» — και συνίσταται άμεση μεταφορά στο Νοσοκομείο Αγρινίου. Εκεί επιβεβαιώνεται η εμβολή κάτω άκρου.
Ο χειρουργός βρίσκεται μπροστά σε μια αδυσώπητη επιλογή: εμβολεκτομή επί τόπου, χωρίς αγγειογράφημα και χωρίς ΜΕΘ — ή μεταφορά στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ρίου, 70 χλμ μακριά με πορθμείο στο δρόμο. Μια εμβολή κάτω άκρου απαιτεί επέμβαση μέσα σε ώρες. Καθυστέρηση σημαίνει σχεδόν βεβαία νέκρωση του άκρου — και σε ηλικιωμένο ασθενή, σηψαιμία και θάνατος.
Ο χειρουργός αποφασίζει να χειρουργήσει επί τόπου. Καλεί δεύτερο χειρουργό, αναισθησιολόγο και καρδιολόγο. Ενημερώνει τους συγγενείς για την επικινδυνότητα. Η εμβολεκτομή με καθετήρα Fogarty πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία — η ροή αίματος αποκαθίσταται. Κατά τη συρραφή, όμως, ανακαλύπτεται αιμορραγία. Στο Νοσοκομείο Ρίου διαγιγνώσκεται ρήξη της αριστερής κοινής λαγονίου φλέβας. Μετά από δεύτερο χειρουργείο και οκτώ ημέρες στη ΜΕΘ, ο ασθενής πεθαίνει από σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων.
Σε εμβολή κάτω άκρου ο χρόνος μέχρι ισχαιμική νέκρωση μετριέται σε ώρες. Η μεταφορά 70 χλμ σε περιοχή χωρίς γέφυρα — με πορθμείο Ρίου-Αντιρρίου — σε ηλικιωμένο ασθενή που ήδη είχε υποστεί λιποθυμικό σοκ, ενείχε πολύ σοβαρό κίνδυνο. Ο χειρουργός επέλεξε το μεγαλύτερο κακό που του ήταν γνωστό (κίνδυνος ρήξης 0,5–1%) έναντι του μεγαλύτερου κακού που δεν μπορούσε να αποφύγει (βεβαία ισχαιμική νέκρωση με πιθανό θάνατο).
Γιατί Δεν Αποδείχθηκε η Αμέλεια
Το κρίσιμο ερώτημα ήταν: η ρήξη της λαγονίου φλέβας ήταν αποτέλεσμα κακών χειρισμών ή αυτόματη ρήξη λόγω αγγειακής ευθραυστότητας 70χρονου;
Ο ιατροδικαστής που διενήργησε τη νεκροψία δεν μπόρεσε να απαντήσει — και εξήγησε γιατί: κατά τη νεκροτομή, στο σημείο της ρήξης είχαν ήδη επέμβει άλλοι χειρουργοί με τομές και ραφές, ενώ είχε αναπτυχθεί «αντιδραστικός ινώδης συνθετικός ιστός» που «αλλοίωσε τις συνθήκες για εμπεριστατωμένη άποψη». Αν η ρήξη ήταν ιατρογενής, τα χείλη της ρήξης θα ήταν ομαλά. Αν ήταν αυτόματη, θα ήταν ανώμαλα. Αλλά πλέον αυτό ήταν αδύνατο να διαπιστωθεί.
Επίσης οι πραγματογνώμονες που διορίστηκαν δήλωσαν ότι «είναι δύσκολο να κατανοήσουμε πώς μια ενδαυλική επέμβαση στη λαγόνιο φλέβα με τον καθετήρα Fogarty είχε ως αποτέλεσμα να τραυματισθεί τόσο σοβαρά αυτή» — υπονοώντας ότι δεν ήταν εύκολα εξηγήσιμο ως ιατρογενής τρώση.
Ο ίδιος ο χειρουργός ισχυρίστηκε ότι αν η ρήξη ήταν δική του, ο ασθενής θα πέθαινε από αιμορραγία σε λίγα λεπτά έως ελάχιστες ώρες — ενώ στην πραγματικότητα η αιμορραγία στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο διαπιστώθηκε στο Νοσοκομείο Ρίου την επόμενη ημέρα. Ο αγγειοχειρουργός που ανέλαβε στο Ρίο επιβεβαίωσε αυτή την άποψη. Εξάλλου η αγγειακή ευθραυστότητα σε ηλικιωμένους είναι ιατρικά τεκμηριωμένη και αυξάνει τον κίνδυνο «αυτόματης» ρήξης κατά τους χειρισμούς.
Η Αναισθησιολόγος: Αθώωση για Διαφορετικό Λόγο
Η δεύτερη κατηγορούμενη αναισθησιολόγος κατηγορήθηκε ότι «δεν τοποθέτησε συσκευή οξυγόνου ούτε προέβη στη διασωλήνωση» ενώ ο ασθενής αιμορραγούσε. Αυτός ο ισχυρισμός αντικρούστηκε από την ίδια την ιατροδικαστική διαδικασία.
Αποδείχθηκε ότι η αναισθησιολόγος παρίστατο καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης — παρά το ότι η τοπική αναισθησία δεν την απαιτούσε τυπικά. Επίσης αποδείχθηκε ότι, μόλις κρίθηκε απαραίτητο, διασωλήνωσε άμεσα τον ασθενή πριν τη μεταφορά, «στην κατάλληλη στιγμή», σύμφωνα με το βούλευμα. Η κατηγορία για «μη έγκαιρη διασωλήνωση» δεν ανταποκρινόταν στα πραγματικά περιστατικά.
1. Η επιλογή θεραπευτικής μεθόδου υπό επείγουσες συνθήκες κρίνεται βάσει των δεδομένων εκείνης της στιγμής — όχι αναδρομικά από το αποτέλεσμα. Ο χειρουργός που αναλαμβάνει επείγουσα επέμβαση υπό χρονική πίεση, χωρίς πλήρη υποδομή, και με γνωστό στατιστικό κίνδυνο, δεν ευθύνεται ποινικά αν η γνωστή επιπλοκή πράγματι εμφανιστεί — εφόσον η επιλογή ήταν ιατρικά αιτιολογημένη.
2. Για την αποδοχή ποινικής ευθύνης ιατρού απαιτείται η θετική απόδειξη παράβασης κανόνων ιατρικής επιστήμης — δεν αρκεί αδυναμία αποκλεισμού της. Η αδυναμία των ιατροδικαστών να αποκλείσουν ιατρογενή αιτία δεν ισοδυναμεί με απόδειξη αμέλειας. Η αμφιβολία ωφελεί τον κατηγορούμενο.
3. Το μέτρο επιμέλειας που απαιτείται από ιατρό είναι το μέτρο του μέσου συνετού ιατρού — όχι του άριστου. Η αντικειμενική αξιολόγηση της ιατρικής συμπεριφοράς δεν μπορεί να απαιτεί αριστεία ή αλάνθαστη κρίση σε επείγουσα κατάσταση. Ο χειρουργός που κάλεσε δεύτερο χειρουργό, αναισθησιολόγο και καρδιολόγο, ενημέρωσε τους συγγενείς και ενήργησε με τη μέθοδο που επιβάλλει η ιατρική επιστήμη, εκπλήρωσε το καθήκον επιμέλειάς του.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η υπόθεση αυτή αναδεικνύει μια πλευρά της ιατρικής ευθύνης που σπάνια συζητείται: την ευθύνη ιατρού σε συνθήκες υποδομής και χρονικής πίεσης που δεν είναι της επιλογής του. Ο χειρουργός δεν ήταν «υπαίτιος» για την έλλειψη αγγειογραφήματος, για την απόσταση από το οργανωμένο νοσοκομείο, για το πορθμείο που χώριζε τον ασθενή από τη ΜΕΘ.
Αντιμετώπισε ένα αδύνατο δίλημμα: είτε να αφήσει τον ασθενή να νεκρωθεί κατά τη μεταφορά, είτε να χειρουργήσει χωρίς τη βέλτιστη υποδομή. Επέλεξε το δεύτερο — και η κρίση αυτή, εκ των υστέρων, αποδεικνύει ότι ήταν εύλογη: χωρίς επέμβαση ο ασθενής θα πέθαινε σχεδόν βέβαια πριν φτάσει στο Ρίο.
Νομικά, αξίζει να υπογραμμιστεί η αρχή που διατυπώνεται στο βούλευμα: δεν λαμβάνεται υπόψη η επιμέλεια του «κορυφαίου» ιατρού αλλά του «μέσου συνετού». Αυτό προστατεύει τόσο τους ιατρούς των περιφερειακών νοσοκομείων που εργάζονται με περιορισμένα μέσα, όσο και τους ειδικούς που αντιμετωπίζουν σπάνιες επιπλοκές — από την αδικία του να κρίνονται με κριτήριο ό,τι θα έκανε ο καλύτερος ειδικός του κόσμου.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης