Θρόμβωση — Θρομβολυτικό Φάρμακο σε Ασθενή με Πολλαπλές Αντενδείξεις, Εγκεφαλική Αιμορραγία και Θάνατος
75χρονος με θρόμβωση φλέβας κάτω άκρου εισάγεται σε κλινική. Ο αγγειοχειρουργός χορηγεί ηπαρίνη — ορθά. Στη συνέχεια, χωρίς εξετάσεις πηκτικότητας, αποφασίζει να χορηγήσει και θρομβολυτικό φάρμακο — το οποίο χρησιμοποιεί για πρώτη φορά στην καριέρα του. Ο ασθενής έχει ιστορικό δύο εγκεφαλικών επεισοδίων, λαμβάνει ήδη ηπαρίνη και αντιαιμοπεταλιακό — τρεις ρητές αντενδείξεις κατά το φύλλο οδηγιών του φαρμάκου, μαζί με την ηλικία του. Μισή ώρα μετά: έντονος πόνος κεφαλής, αιμορραγία, αναισθησία. Ο ιατρός αποχωρεί από την κλινική χωρίς να εξασφαλίσει κατάλληλη ιατρική κάλυψη. Ο ασθενής πεθαίνει έναν μήνα αργότερα. Πρωτοδικείο Θεσσαλονίκης 2008: €50.000 στη χήρα σύζυγο.
Η Χρονολογία της Βραδιάς
Στις 25 Μαρτίου 2003, περί ώρα 18:00, ο ασθενής φθάνει στην κλινική με ελαφρύ οίδημα και πόνο στην κνήμη του αριστερού κάτω άκρου. Η σύζυγός του παραδίδει γραπτώς στον ιατρό όλα τα φάρμακα που λαμβάνει, συμπεριλαμβανομένου αντιαιμοπεταλιακού 325 mg ημερησίως. Του αναφέρει επίσης τα δύο παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια που είχε υποστεί το 1999 και το 2000.
- ~18:00 — Εξέταση με Doppler και υπερηχοτομογράφημα. Διάγνωση: θρόμβωση ιγνιακής και επιπολής μηριαίας φλέβας αριστερά.
- ~20:00 — Χορήγηση ηπαρίνης με ένεση (δύο αμπούλες FRAXIPARINE). Η θεραπεία αυτή ήταν ενδεδειγμένη.
- ~21:00 — Ο ιατρός ανακοινώνει ότι θα χορηγήσει θρομβολυτικό φάρμακο «για πλήρη προστασία και στις αρτηρίες του εγκεφάλου». Παρά τις επιφυλάξεις ασθενούς και συζύγου, γίνεται ένεση στο πέλμα του αριστερού ποδιού.
- ~21:30 — Αιμορραγία από σημείο ένεσης, στόμα και μύτη. Έντονος πόνος κεφαλής — ο ασθενής φωνάζει «το κεφάλι μου θα σπάσει».
- ~22:00 — Ο ιατρός χορηγεί παυσίπονα, αναζητά καρδιολόγο και αναισθησιολόγο. Κανένας νευρολόγος ή νευροχειρουργός στην κλινική.
- ~01:00, 26/3 — Ο ιατρός αποχωρεί από την κλινική χωρίς εξασφάλιση επαρκούς ειδικευμένης φροντίδας.
- ~03:30 — Αξονική τομογραφία αναδεικνύει ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα δεξιού μετωπιαίου λοβού 4,5 εκ., υπαραχνοειδής αιμορραγία αμφοτερόπλευρα.
- 26/4/2003 — Θάνατος από καρδιακή ανακοπή, εγκεφαλική αιμορραγία, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
Οι Τέσσερις Αντενδείξεις που Αγνοήθηκαν
Το φύλλο οδηγιών του θρομβολυτικού φαρμάκου, εγκεκριμένο από τον ΕΟΦ, ήταν σαφές. Στον συγκεκριμένο ασθενή συνέτρεχαν ταυτόχρονα:
Γνωστό ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αποτελεί ρητή αντένδειξη. Ο ασθενής είχε υποστεί δύο παροδικά εγκεφαλικά (1999 και 2000) — γεγονός που γνώριζε ο ιατρός.
Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας, ιδίως ενδοεγκεφαλικής. Η ηπαρίνη είχε ήδη χορηγηθεί λίγο νωρίτερα.
Φάρμακα που τροποποιούν τις λειτουργίες των αιμοπεταλίων αυξάνουν τον αιμορραγικό κίνδυνο. Ο ασθενής ελάμβανε αντιαιμοπεταλιακό 325 mg ημερησίως — αναφερμένο εγγράφως από τη σύζυγο.
Το φύλλο οδηγιών απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς άνω των 75 ετών λόγω αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας. Ο ασθενής ήταν ακριβώς 75 ετών.
Ο ιατρός παραδέχθηκε ενώπιον του ποινικού δικαστηρίου ότι δεν είχε χρησιμοποιήσει ποτέ στο παρελθόν το συγκεκριμένο θρομβολυτικό φάρμακο. Το Δικαστήριο αξιολόγησε αυτό ως επιβαρυντικό στοιχείο: ο ιατρός δεν είχε εμπειρία των επιπλοκών και δεν ήταν σε θέση να σταθμίσει ορθά την αναλογία κόστους/οφέλους για τον συγκεκριμένο ασθενή. Επέλεξε θρομβόλυση έναντι της ήδη χορηγούμενης συντηρητικής αγωγής — χωρίς να υπολογίσει ότι ο κίνδυνος μεταθρομβωτικού συνδρόμου μετά από 8-12 έτη ήταν ασύγκριτα μικρότερος για έναν 75χρονο από τον άμεσο θανατηφόρο κίνδυνο της θρομβόλυσης.
Η Αμέλεια μετά την Εκδήλωση — Αποχώρηση από την Κλινική
Ακόμη και μετά την εκδήλωση της εγκεφαλικής αιμορραγίας, η συμπεριφορά του ιατρού παρέμεινε αμελής. Ο ιατρός αναζήτησε καρδιολόγο και αναισθησιολόγο — ειδικότητες ανεπαρκείς για την αντιμετώπιση εγκεφαλικής αιμορραγίας. Κανείς νευρολόγος ή νευροχειρουργός δεν βρισκόταν στην κλινική εκείνη τη νύχτα.
Περί ώρα 01:00, ενώ ο ασθενής επιδεινωνόταν ραγδαία, ο ιατρός αποχώρησε από την κλινική. Η αξονική τομογραφία που έδειξε το αιμάτωμα έγινε στις 03:30 — δηλαδή δυόμισι ώρες αφότου ο ιατρός είχε εγκαταλείψει τον ασθενή. Το Δικαστήριο σημείωσε ότι η κλινική δεν διέθετε ιατρό με την ειδικότητα του νευρολόγου ή νευροχειρουργού, χωρίς ωστόσο να συνδέσει αιτιωδώς αυτή την έλλειψη με τον θάνατο — δεδομένης της σοβαρότητας της κατάστασης.
Η Απόρριψη της Ένστασης Συναίνεσης
Οι εναγόμενοι ισχυρίστηκαν ότι ο ασθενής είχε συναινέσει στη θεραπεία — άρα η ευθύνη αποκλείεται. Το Δικαστήριο απέρριψε ρητά τον ισχυρισμό αυτό: η συναίνεση του ασθενούς δεν αίρει τον παράνομο χαρακτήρα ιατρικής πράξης που παραβιάζει τους κανόνες της επιστήμης.
Ο ασθενής μπορεί να αποδεχθεί μια θεραπεία — αλλά αυτό δεν μετατρέπει μια αμελή επιλογή σε ορθή. Η συναίνεση αφορά τον άδικο χαρακτήρα της επέμβασης στην προσωπικότητα, όχι τη θεμελίωση ή άρση της ιατρικής αμέλειας.
1. Ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει πλήρως τις αντενδείξεις κάθε φαρμάκου πριν το χορηγήσει — και η πρώτη χρήση του επιτείνει, δεν μειώνει, την ευθύνη. Η άγνοια των επιπλοκών δεν αποτελεί ελαφρυντικό αλλά αυτοτελή παράβαση του καθήκοντος επιμέλειας.
2. Ο έλεγχος πηκτικού μηχανισμού είναι υποχρεωτικός πριν τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής, ιδίως σε ασθενή που δεν έχει παρακολουθηθεί ποτέ στο παρελθόν. Δεν αρκούν παλαιότερες εξετάσεις — απαιτείται επικαιροποιημένος εργαστηριακός έλεγχος πηκτότητας.
3. Η στάθμιση κόστους/οφέλους πρέπει να λαμβάνει υπόψη το συνολικό προφίλ του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας και του ιστορικού. Για έναν 75χρονο με εγκεφαλικά, ο κίνδυνος μελλοντικού μεταθρομβωτικού συνδρόμου είναι μηδαμινός συγκριτικά με τον άμεσο θανατηφόρο κίνδυνο της θρομβόλυσης.
4. Η συναίνεση ασθενούς δεν αίρει ιατρική αμέλεια. Ο ασθενής που αποδέχεται μια θεραπεία δεν παραιτείται από αξίωση αποζημίωσης αν η επιλογή εκείνης της θεραπείας ήταν αμελής.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η απόφαση αυτή αναδεικνύει μια κατηγορία ιατρικής αμέλειας που είναι ίσως η πιο διαδεδομένη αλλά και η πιο εύκολα αποφεύξιμη: η χορήγηση φαρμάκου σε ασθενή με ρητές αντενδείξεις. Η ακαδημαϊκή ειδικότητα του ιατρού και το κύρος του δεν άμβλυναν την ευθύνη — αντίθετα, η βαρύτητα της ευθύνης του ειδικού είναι αυξημένη ακριβώς επειδή οι ασθενείς προσφεύγουν σε αυτόν με εμπιστοσύνη στις γνώσεις του.
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η ανάπτυξη του σκεπτικού για τη στάθμιση κινδύνου. Το Δικαστήριο δεν αρκείται στο να πει «υπήρχαν αντενδείξεις» — αναλύει γιατί οι αντενδείξεις έπρεπε να οδηγήσουν στην επιλογή συντηρητικής αγωγής: για έναν 75χρονο ασθενή ο κίνδυνος μεταθρομβωτικού συνδρόμου μετά από χρόνια είναι θεωρητικός, ενώ ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας από θρομβόλυση ήταν άμεσος, υπολογίσιμος και γνωστός.
Η ρητή απόρριψη της ένστασης συναίνεσης έχει επίσης γενικότερη αξία. Σε υποθέσεις αισθητικής χειρουργικής ή εκλεκτικών επεμβάσεων, η υπεράσπιση συχνά επικαλείται ότι ο ασθενής «ήθελε» τη θεραπεία. Η απόφαση ξεκαθαρίζει: η ελεύθερη βούληση του ασθενούς δεν νομιμοποιεί επιλογές που παραβιάζουν τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης