Δισκεκτομή Θωρακικής Μοίρας, Μόνιμη Παραπληγία — Αιτιώδης Σύνδεσμος Υπάρχει, Ιατρικό Σφάλμα Όχι
Ασθενής εισάγεται σε δημόσιο νοσοκομείο με ατελή παραπληγία λόγω σημαντικής δισκοκήλης θωρακικής μοίρας. Υποβάλλεται σε δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία από εξειδικευμένο ορθοπαιδικό. Εξέρχεται με πλήρη, μόνιμη αισθητικοκινητική παραπληγία. Αγωγή €500.000. Επτά ειδικοί ιατροί — πανεπιστημιακοί και διευθυντές νευροχειρουργικών και ορθοπαιδικών κλινικών — επιβεβαίωσαν ομόφωνα: η επέμβαση ήταν αναγκαία, η τεχνική η ασφαλέστερη διαθέσιμη, η παραπληγία γνωστή αλλά μη αποτρέψιμη επιπλοκή. Αγωγή απορρίφθηκε.
Το Ιστορικό: Μια Αναγκαία Επέμβαση υψηλού Κινδύνου
Ο ασθενής εισήχθη στο δημόσιο νοσοκομείο στις 14 Απριλίου 1999 με εντονότατα συμπτώματα: οξεία οσφυοϊσχυαλγία αριστερά, αδυναμία στήριξης στα κάτω άκρα, βάδιση μόνο με περιπατητήρα και ακράτεια ούρων. Η εικόνα αντιστοιχούσε σε ριζίτιδα Ο5 — αλλά ο ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος ανέδειξε σύνδρομο Brown-Séquard, δηλαδή ατελή βλάβη νωτιαίου μυελού, με πυραμιδικές διαταραχές στο ύψος Θ11.
Η αξονική τομογραφία δεν επέτρεπε πλήρη εικόνα. Η μαγνητική τομογραφία ήταν αποκαλυπτική: «σημαντική οπίσθια πρόπτωση του Θ9-Θ10 μεσοσπονδυλίου δίσκου» με «σημαντική συμπίεση του νωτιαίου μυελού». Δεν υπήρχε αμφιβολία για τη διάγνωση.
- 14 Απριλίου 1999 — Εισαγωγή με ατελή παραπληγία. Χορήγηση συντηρητικής φαρμακευτικής αγωγής και κλινοστατισμός.
- 6 Μαΐου 1999 — Η κλινική εικόνα παραμένει αμετάβλητη. Ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει χωρίς βακτηρία τύπου Π.
- 10 Μαΐου 1999 — Επιδείνωση σε 12ώρο: αριστερό σκέλος πλήρης αδυναμία στήριξης, δεξί σκέλος μυϊκή ισχύς κάτω του +2.
- 11 Μαΐου 1999 — Χειρουργική επέμβαση. Θωρακοτομή προσθιοπλάγια αριστερά (θωρακοχειρουργός + ορθοπαιδικός χειρουργός σπονδυλικής στήλης), δισκεκτομή Θ9-Θ10 και σπονδυλοδεσία με χρήση μεγεθυντικών διοπτρών.
- Μετεγχειρητικά — Πλήρης αισθητικοκινητική παραπληγία ύψους Θ12. Χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτιζόνης. Ακολουθεί μακρά αποκατάσταση και πολλαπλές νοσηλείες για επιπλοκές ακινησίας (κατακλίσεις). Αναπηρία 80% — σύνταξη αναπηρίας ΙΚΑ.
Ο θωρακικός νωτιαίος μυελός έχει εξαιρετικά φτωχή αγγείωση — σε αντίθεση με τον αυχενικό ή οσφυϊκό. Αυτό σημαίνει ότι οποιαδήποτε διαταραχή της αιμάτωσης κατά τη χειρουργική — ακόμα και αν ο χειρουργός δεν αγγίξει άμεσα τον μυελό — μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία, η οποία είναι μη αναστρέψιμη και δεν ανιχνεύεται διεγχειρητικά. Στην περίπτωση του ασθενούς υπήρχε επιπλέον προϋπάρχουσα νευρολογική βλάβη (σύνδρομο Brown-Séquard), που καθιστά τον μυελό ακόμα πιο ευάλωτο. Ένας από τους ειδικούς σημείωσε ότι η προοδευτική επιδείνωση πριν την επέμβαση θα μπορούσε να οδηγήσει σε πλήρη παραπληγία και χωρίς επέμβαση — δηλαδή δεν αποδεικνύεται ότι η παραπληγία δεν θα είχε συμβεί εν πάση περιπτώσει.
Επτά Ειδικοί, Μία Γνώμη
Κατά τη διοικητική εξέταση κατέθεσαν επτά εξωτερικοί ειδικοί ιατροί — ανεξάρτητοι από το νοσοκομείο — συν οι ιατροί που εκτέλεσαν την επέμβαση. Η ομοφωνία τους ήταν ασυνήθιστη:
Η προσθιοπλάγια προσπέλαση είναι η ενδεδειγμένη με τις λιγότερες επιπλοκές. Η ισχαιμία νωτιαίου δεν διαπιστώνεται διεγχειρητικά.
Ο θωρακικός μυελός μπορεί εύκολα να ισχαιμήσει ακόμα και αν ο χειρουργός δεν τον αγγίξει. Προσωπική εμπειρία ανάλογης επιπλοκής.
Ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι είτε ορθοπαιδικός είτε νευροχειρουργός, αρκεί να έχει κατάλληλη εκπαίδευση. Ο ιατρός Π. πληρούσε τις προϋποθέσεις.
Η οπίσθια και πλευρεγκάρσια προσπέλαση συνοδεύεται με λίαν υψηλό επίπεδο επιπλοκών — τείνουν να εγκαταλειφθούν διεθνώς.
Η προοδευτική νευρολογική επιδείνωση πριν την επέμβαση θα μπορούσε να οδηγήσει σε πλήρη παραπληγία και χωρίς επέμβαση.
Ο ιατρός Π. έχει εκτεταμένη εκπαίδευση στη σπονδυλική στήλη — Nuffield, Oxford, University of Utah. Ασχολείτο με σπονδυλική χειρουργική πολλά χρόνια πριν.
Στο συμπέρασμα της διοικητικής εξέτασης διαπιστώνεται: «Ο κ. Π. έπραξε απόλυτα όπως επιβάλλουν οι κανόνες της Ιατρικής και δεν έδειξε την παραμικρή αμέλεια, αντιθέτως δε, φρόντισε με ιδιαίτερο ζήλο και ενδιαφέρον τον ασθενή του. Η επιπλοκή αυτή είναι μία πιθανή επιπλοκή, σε κάποιες περιπτώσεις αναπόφευκτη, χωρίς να υπάρχει ίχνος ιατρικής ευθύνης ή αμέλειας.»
Τα Τρία Επιχειρήματα του Ασθενούς — και Γιατί Απορρίφθηκαν
Επιχείρημα 1ο — «Δεν ενημερώθηκα για τη σοβαρότητα της επέμβασης.» Η ένορκη διοικητική εξέταση ανέδειξε ότι ο χειρουργός είχε ενημερώσει τον ασθενή και το περιβάλλον του για τη σοβαρότητα της επέμβασης και της κατάστασής του. Χαρακτηριστικό: μετά την παραπληγία, ο ασθενής και η οικογένειά του επέστρεψαν στον ίδιο χειρουργό για αντιμετώπιση επιπλοκών ακινησίας — γεγονός που το δικαστήριο εκτίμησε ως απόδειξη εμπιστοσύνης, άρα και ενημέρωσης.
Επιχείρημα 2ο — «Δεν έπρεπε να εκτελέσει την επέμβαση ορθοπαιδικός — έπρεπε νευροχειρουργός.» Όλοι οι ειδικοί συμφώνησαν ομόφωνα: ο χειρουργός θωρακικής δισκοκήλης μπορεί να είναι είτε ορθοπαιδικός είτε νευροχειρουργός, εφόσον έχει κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία στη σπονδυλική στήλη. Ο ιατρός Π. είχε μετεκπαίδευση σε Αγγλία και ΗΠΑ ειδικά στη χειρουργική σπονδυλικής στήλης — ήταν πλήρως εξειδικευμένος.
Επιχείρημα 3ο — «Η επέμβαση έγινε από λάθος κατεύθυνση — από πίσω και όχι από εμπρός.» Το επιχείρημα αυτό στηριζόταν σε παρανόηση του ιατροδικαστή που δεν είχε δει το πλήρες αρχείο. Η επέμβαση έγινε προσθιοπλάγια — δηλαδή από εμπρός-πλάγια, ακριβώς η τεχνική που οι ειδικοί χαρακτήρισαν ως την ασφαλέστερη. Η οπίσθια προσπέλαση — αυτή που κατηγορούνταν ότι έγινε — θα ήταν τεκμηριωμένα επικινδυνότερη.
Ο ασθενής προσκόμισε οψιγενή ιατροδικαστική έκθεση που επιβεβαίωνε αιτιώδη σύνδεσμο μεταξύ επέμβασης και παραπληγίας και υπαινισσόταν ότι η επέμβαση έπρεπε να γίνει σε πιο εξειδικευμένο κέντρο. Το εφετείο απέρριψε το επιχείρημα για τρεις λόγους: ο ιατροδικαστής δεν είχε λάβει υπόψη το πόρισμα της διοικητικής εξέτασης· αναφερόταν γενικά σε «διεθνείς πρακτικές» χωρίς να κατονομάζει ποια ελληνικά κέντρα θα ήταν πιο κατάλληλα· και το νοσοκομείο αντιμετώπιζε περιστατικά ολόκληρου του εύρους της ορθοπαιδικής ειδικότητας.
Η Νομική Κατασκευή: Άρθρο 105 ΕισΝΑΚ και Δημόσιο Νοσοκομείο
Το εφεσίβλητο νοσοκομείο είναι ΝΠΔΔ — άρα η αγωγή ασκήθηκε ενώπιον διοικητικών δικαστηρίων βάσει άρθρου 105 ΕισΝΑΚ, ο οποίος θεμελιώνει αντικειμενική ευθύνη του Δημοσίου/ΝΠΔΔ για παράνομες πράξεις ή παραλείψεις οργάνων τους. Δεν απαιτείται υπαιτιότητα του νοσοκομείου ως οργανισμού — αρκεί η παράνομη ενέργεια του ιατρού ως οργάνου του.
Η κρίσιμη διαφορά από τις αστικές αγωγές κατά ΝΠΙΔ (ΑΚ 922) είναι η εξής: στο άρθρο 105 ΕισΝΑΚ δεν εξετάζεται «πρόστηση» αλλά η παρανομία του οργάνου αυτή καθεαυτή. Εφόσον δεν αποδείχθηκε ότι ο ιατρός ενήργησε παράνομα — δηλαδή κατά παράβαση ιατρικής επιστήμης — δεν τίθεται θέμα ευθύνης του νοσοκομείου. Ο αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ επέμβασης και παραπληγίας υπήρχε — αλλά χωρίς παρανομία δεν γεννάται υποχρέωση αποζημίωσης.
1. Αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ επέμβασης και βλάβης δεν αρκεί για αποζημίωση — απαιτείται και παράνομη ενέργεια. Το ότι η επέμβαση «προκάλεσε» την παραπληγία δεν θεμελιώνει από μόνο του ευθύνη. Εφόσον η επέμβαση εκτελέστηκε σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, η επιπλοκή — ακόμα και η ολοκληρωτική αναπηρία — δεν γεννά αξίωση αποζημίωσης.
2. Ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης δεν χρειάζεται να είναι νευροχειρουργός — χρειάζεται να έχει κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία. Η ειδικότητα (ορθοπαιδικός ή νευροχειρουργός) δεν είναι το κρίσιμο κριτήριο. Κρίσιμο είναι η εξειδίκευση στη χειρουργική σπονδυλικής στήλης — την οποία ο ιατρός Π. διέθετε αποδεδειγμένα.
3. Οψιγενής ιατροδικαστική έκθεση που δεν λαμβάνει υπόψη το πλήρες αποδεικτικό υλικό έχει μειωμένη αποδεικτική αξία. Η έκθεση που υπέβαλε ο ασθενής ήταν αποτέλεσμα εξέτασης μόνο των εγγράφων που επέλεξε ο ίδιος να προσκομίσει. Η παράλειψη του πορίσματος της ένορκης διοικητικής εξέτασης — που περιείχε γνώμες επτά εξειδικευμένων ιατρών — μείωσε ουσιαστικά την αξιοπιστία της.
Αντιμετωπίζετε κατηγορία ιατρικής αμέλειας ή υποστήκατε βλάβη από ιατρικό λάθος; Επικοινωνήστε μαζί μας.
Η απόφαση αυτή θέτει με σαφήνεια μια διάκριση που είναι θεμελιώδης στη νομολογία ιατρικής ευθύνης: η σύμπτωση αιτιώδους συνδέσμου και δυσμενούς αποτελέσματος δεν αρκεί για αποζημίωση. Χωρίς παρανομία — χωρίς παράβαση κανόνων ιατρικής επιστήμης — η ευθύνη δεν θεμελιώνεται.
Αυτή η υπόθεση είναι ιδιαίτερα διδακτική γιατί ο αιτιώδης σύνδεσμος δεν αμφισβητείται από κανέναν. Η επέμβαση προκάλεσε — ή συνέβαλε στο να επέλθει — η παραπληγία. Και όμως δεν υπάρχει ευθύνη. Το λογικό ερώτημα που θέτει αυτή η εκβαση: πού αλλού μπορούσε να αποτανθεί ο ασθενής; Η απάντηση είναι ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ιατρική επέμβαση φέρει εγγενείς κινδύνους που δεν μπορούν να εξαλειφθούν ακόμα και από τον καλύτερο χειρουργό — και η κοινωνία αποδέχεται αυτούς τους κινδύνους ως αναπόφευκτους για να υπάρχει η ιατρική.
Από διαδικαστική σκοπιά, αξίζει να σημειωθεί η σημασία της ένορκης διοικητικής εξέτασης (ΕΔΕ) που διατάχθηκε από το νοσοκομείο. Ο ασθενής δεν είχε ζητήσει πραγματογνωμοσύνη από το δικαστήριο — και αυτό στοίχισε. Το πόρισμα της ΕΔΕ, με γνώμες επτά εξωτερικών ειδικών, αποδείχθηκε το ισχυρότερο αποδεικτικό μέσο της δίκης. Η οψιγενής ιατροδικαστική έκθεση — που δεν το είχε εξετάσει — δεν μπόρεσε να αντισταθμίσει αυτό το έλλειμμα.
Μιχαήλ Νταλαμπίρας · Δικηγόρος · Εξειδίκευση Ιατρικής Ευθύνης